Le dossier médical
De nombreux professionnels médecins, biologistes et membres de l’équipe médicale qui vont vous accompagner auront besoin de votre dossier médical auquel s’ajoutera un dossier administratif réglementaire.
C’est dans vos mains que votre dossier complet sera le plus en sécurité gardez le précieusement. Gardez tous les originaux et faites si besoin des copies.
Le dossier médical contient les informations médicales et biologiques. Il doit être rempli et donné par votre médecin référent au cabinet. A l’hôpital c’est un dossier électronique que nous gardons, nous pouvons vous en donner une copie.
Le dossier réglementaire
Attention
L’AMP est réglementée par les lois de bioéthique. Rien n’est possible si le dossier réglementaire n’est pas conforme. Lisez bien ce qui suit.
Il comprend :
| Pièces d’identité de Madame et de Monsieur, en cours de validité | |
| Attestation de prise en charge S.S à 100% ou CMU + attestation de carte vitale (Mme/Mr) |
La demande de 100% est demandée par le médecin référent soit par voie électronique avec vos cartes vitales soit en vous remettant un document (Cerfa violet) que vous envoyez à vos sécurités sociales respectives. Il faut une demande pour Madame et une pour Monsieur. Trois semaines après, par défaut, la prise en charge est accordée. Attention ce ne sera pas signalé sur vos cartes vitales il faut demander à la sécurité sociale la réponse écrite (en général un courrier avec les dates de début et fin de prise en charge à 100%). Le médecin ou le centre ne reçoivent qu’un accusé de réception des demandes, qui ne peut pas vous servir. |
| Certificat de vie commune | Livret de famille si vous êtes marié, le PACS ou une attestation de vie commune. La clause de 2 ans de vie commune a été retirée de la loi. |
| La demande d’AMP (une seule fois pour toutes les tentatives d’AMP) et les consentements à l’AMP (pour chaque tentative). | |
| Ordonnance de l'acte d’AMP | C’est une ordonnance remplie par votre médecin référent qui indique le type de traitement (FIV, ICSI…) Elle est destinée au laboratoire. |
| Ordonnance de traitement rédigée par votre médecin | L’ordonnance de traitement est l’ordonnance qui vous permettra de vous procurer les médicaments à la pharmacie. |
| Résultats des sérologies de Madame | Les sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot. |
| Fiche d'information FIV | A lire et à retourner signée avant chaque ponction |
| Original du questionnaire anesthésique (uniquement pour les tentatives ultérieures) | La consultation d’anesthésie est valable 1 an. Si plusieurs actes nécessitant une anesthésie sont réalisés pendant cette année un questionnaire doit être rempli et signé pour chacun. Si un évènement important de santé (une anesthésie pour une autre raison par exemple) survient pendant cette année une nouvelle consultation est obligatoire. |
| Résultats des sérologies de Monsieur | Les sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot. |
| Spermogramme + test de migration + spermoculture | De moins de 6 mois avant toute tentative d’IAC, FIV, ICSI ou IMSI. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot. |
| Fiche de renseignement ZIKA | A remplir obligatoirement |
Constituez un dossier comprenant les photocopies de l’ensemble des pièces ci-dessus que vous remettrez au laboratoire Drouot pour les FIV, ICSI, TEC ; au secrétariat du centre de fertilité pour les IAC.
Un n° d’autorisation vous sera donné pour chaque tentative. Il vous sera demandé pour permettre le début du traitement.
Attention
Conservez l’original de votre dossier, ce sont les photocopies que vous donnerez. Veillez à apporter l’ensemble de toutes les pièces en une seule fois pour les contrôles de dossiers.
Les rendez-vous nécessaires
Pas de RDV nécessaire pour les inséminations ni les TEC.
Il est obligatoire pour les FIV, ICSI et IMSI de prendre rendez-vous (Doctolib) avant la première tentative avec un biologiste au Laboratoire Drouot pour un entretien.
Comment accéder à notre centre?
Laboratoire Drouot :
21, rue Drouot. 75009 Paris.
Tel : 01 45 23 10 45
www.labodrouot.com/
Le rendez-vous avec l’anesthésiste (Tel : 01-44-74-10-20) est obligatoire lorsque qu’une anesthésie générale ou locale est prévue (FIV, ICSI, IMSI). Ce rendez-vous doit avoir lieu au Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon avant le geste chirurgical et est valable un an. Pour les tentatives ultérieures un simple questionnaire est à remplir si aucun élément médical nouveau n’est intervenu.