Hémorroïdes

Le but de cette fiche est vous expliquer brièvement une pathologie et ses principes de prise en charge. Elle ne se substitue pas à la consultation médicale qui seule permet une prise en charge adaptée à votre cas.

Comment diagnostique-t-on des hémorroïdes ?

Le tissu hémorroïdaire est un tissu normal, présent dès la naissance et généralement source d’aucun symptôme. Les hémorroïdes sont constituées d’un réseau d’artères et de veines réunis en pelotons, fixés à la paroi de l’anus et réparties en 3 paquets autour de l’anus. On distingue les hémorroïdes internes qui tapissent l’intérieur du canal anal, des hémorroïdes externes qui se trouvent sur la marge anale.

Les symptômes résultent de la déformation et l’exagération des pelotons vasculaires ou de la formation de caillots. On distingue plusieurs manifestations :

1. Thrombose hémorroïdaire externe

Il s’agit de la manifestation aigue la plus fréquente, caractérisée par une tuméfaction anale sur le bord de l’anus œdémateuse et bleutée plus ou moins douloureuse, régressant souvent spontanément en quelques jours ou quelques semaines ne laissant aucune cicatrice ou pouvant laisser un repli cutané appelé « marisque ».

Dans de rares cas, la thrombose peut se vider et se manifester par l’évacuation d’un caillot, soulageant la douleur.

2. Saignement

Le saignement hémorroïdaire se manifeste par des émissions de sang rouge lors des selles, tâchant le papier ou la cuvette, sans douleur. Ils peuvent être abondants et à l’origine d’une anémie (manque de globule rouge). Tout saignement anal n’est pas forcément d’origine hémorroïdaire et doit faire consulter pour pratiquer un examen clinique proctologique. Il appartiendra au médecin à l’issue de la consultation de proposer en fonction de l’âge, des antécédents et des données de l’examen, une exploration du colon appelée coloscopie.

3. Prolapsus hémorroïdaire

Il s’agit de l’extériorisation des hémorroïdes internes en dehors du canal anal non douloureuse intermittente, à la poussée ou permanente, pouvant se réintégrer spontanément ou au doigt parfois associée à des suintements rosés.

4. Thrombose hémorroïdaire interne

Il s’agit d’une complication très rare, due à la formation d’un caillot au sein des hémorroïdes internes, pouvant être extériorisé et source de douleur intense et d’un suintement sanglant.

Quelle prise en charge et quel traitement en cas d'hémorroïdes ?

Le principe du traitement est de soulager les symptômes et d’être proportionné à l’intensité de la gêne ressentie. La maladie hémorroïdaire asymptomatique ne requiert pas de traitement. La mise en route de celui-ci traitement dépend des symptômes ressentis par le patient. En revanche les possibilités thérapeutiques sont dépendantes du type et du stade de la maladie.

1. Traitement médical

La régularisation du transit et la diminution des efforts de poussée améliorent les symptômes. Il est important de favoriser une alimentation riche en fibres et une bonne hydratation quotidienne. Néanmoins le traitement doit être adapté aux données de l’examen clinique, au diagnostic précis et au stade de la maladie hémorroïdaire.

1. 1. Thrombose hémorroïdaire externe

Outre la régulation du transit, des antalgiques ou de suppositoires, un traitement par des anti-inflammatoires par voie orale (sauf en cas de contre-indication) peut être nécessaire. Seule une consultation avec un examen clinique proctologique permet de différencier la thrombose hémorroïdaire externe d’une autre pathologie douloureuse anale et autorise la prescription des anti-inflammatoires. Une consultation aux urgences proctologiques est ainsi souvent nécessaire.

En cas de persistance de la tuméfaction et de la douleur malgré le traitement, une excision de la thrombose peut être réalisée en consultation sous anesthésie locale permettant d’évacuer le caillot et de soulager la douleur.

1. 2. Saignement et procidence

La régularisation du transit et la diminution des efforts de poussée améliorent les symptômes. Ce traitement suffit quand les saignements sont peu fréquents et peu abondants et que le prolapsus est modéré. Une coloscopie peut être nécessaire pour rechercher des polypes ou une cause colique au saignement.

2. Traitements instrumentaux

Les traitements instrumentaux sont proposés en cas de saignement et/ou prolapsus, après échec des traitements médicaux. Ils ont pour but de fixer et « tracter » les hémorroïdes internes pour le replacer dans leur position anatomique en créant une zone cicatricielle à leur sommet. Il ne s’agit pas d’une méthode radicale mais leurs résultats permettent de soulager efficacement les symptômes si le prolapsus reste réductible. Ces traitements sont faits en consultation, ne nécessitent pas d’anesthésie, ni de préparation préalable et sont généralement très bien tolérés puisque réalisés dans une zone peu sensible de l’anus. Ils peuvent être répétés plusieurs fois avant d’obtenir un résultat satisfaisant.

Deux méthodes sont utilisées dans le service :

1. Photocoagulation infra rouge

Il s’agit d’un geste simple durant 1 seconde, permettant une coagulation thermique de la muqueuse rectale, créant une fibrose cicatricielle au-dessus de l’hémorroïde. Plusieurs impacts superficiels peuvent être réalisés dans la même séance. Ce traitement s’adresse aux hémorroïdes peu volumineuses. Les complications observées sont rares à type d’inconfort, voire de douleur et plus rarement de saignement retardé.

2. Ligature élastique

Il s’agit d’un procédé mécanique permettant d’aspirer la muqueuse à la base de l’hémorroïde et de la stranguler dans un élastique. La cicatrice fibreuse induite par le geste permet de réduire les saignements et la procidence de manière significative. Plusieurs séances espacées d’au moins 4 semaines peuvent être nécessaires. Un traitement antibiotique encadre le geste. Les complications observées sont rares à type d’inconfort, voire de douleur. Seul le risque exceptionnel de saignement retardé maximum entre le 8^ième et le 15^ième jour impose de ne pas prendre d’aspirine à forte dose dans les 10 jours qui précèdent le geste et de pas s’éloigner du centre dans les trois semaines qui suivent pour pouvoir consulter en cas de saignement abondant .

3. Traitement chirurgical

Il est indispensable quand l’importance des saignements est à l’origine d’une anémie par carence en fer. Dans toutes les autres situations il est discuté au cas par cas en fonction de l’importance des symptômes, de leur retentissement et du résultat d’éventuels traitements déjà réalisés. Le choix de la technique est discuté en fonction des manifestations de la maladie hémorroïdaire et du résultat attendu. Les interventions se pratiquent au bloc opératoire, en ambulatoire, sous rachianesthésie ou anesthésie générale.

1. 1. Hémoroïdectomie selon Milligan et Morgan

• Principes et modalités de l’intervention

Cette technique est la plus radicale, la seule qui consiste à enlever complètement tout le tissu hémorroïdaire externe et interne et la seule à apporter un soulagement efficace qui se maintient dans le temps. Trois plaies sont réalisées débutant sur la marge anale et se poursuivant sur toute la hauteur de l’anus jusque dans le bas du rectum où trois ligatures sont réalisées. Les plaies ouvertes sont séparées de trois ponts cutanéo-muqueux permettant de garder la sensibilité et la souplesse du canal anal.

• Suites post-opératoires

La cicatrisation est obtenue en 4 à 6 semaines en moyenne

Des soins locaux pluriquotidiens sont indispensables et conditionnent le résultat de l’intervention. Ceux-ci sont réalisés par le patient lui-même et associent :

• Des bains de siège jusqu’à cicatrisation complète de la peau.
• Un toucher rectal et toucher de plaie jusqu’à cicatrisation complète de la muqueuse

La douleur post-opératoire est habituelle, parfois très intense et prise en charge dès l’intervention. A la sortie de l’hospitalisation, une ordonnance d’antalgiques de différents paliers est remise au patient. Ces traitements permettent d’anticiper la douleur ou de la calmer et peuvent être ajustés lors des consultations post-opératoires. Un protocole d’antalgie à domicile peut être mis en place dès la programmation de l’intervention.

La reprise du transit se fait habituellement entre le 2^ième et le 4^ième jour post opératoire. Une constipation passagère est banale, mais il est important de manger des fibres, s’hydrater et suivre la prescription de laxatifs doux remise à la sortie

Un arrêt de travail ou diminution des activités pendant une quinzaine de jours est souvent nécessaire.

• Complications

Certaines complications peuvent survenir:

• Une rétention d’urine peut survenir le jour de l’intervention ou assez précocement en post-opératoire. Elle pourra nécessiter un sondage urinaire et une prise en charge en urologie.
• Le fécalome est une accumulation de selles dans l’ampoule rectale ; il se manifeste après quelques jours de constipation par une pesanteur anale plus ou moins intense, des difficultés à évacuer les selles et un suintement de selles liquides, et parfois des difficultés à uriner. Il est prévenu par le maintien d’une activité physique, l’alimentation riche en fibres, le traitement laxatifs et l’utilisation de suppositoires voire de lavements. Son évacuation nécessite souvent un à plusieurs lavements doux et l’adaptation du traitement laxatif.
• Des saignements post opératoires en faible quantité sont habituels car les plaies sont ouvertes. Cependant des saignements abondants concernent un petit nombre de patients (2 à 3%) et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente en particulier entre le 8^ième et le 15^ième jour justifiant de ne pas s’éloigner de l’hôpital dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent l’intervention.
• Rarement une infection d’une plaie peut survenir. Si une rougeur et un gonflement d’une plaie apparaissent surtout avec de la fièvre il est indispensable de consulter sans délai.
• Un rétrécissement ou sténose anale peut apparaitre généralement dans les 4 à 6 semaines expliquant l’intérêt du toucher rectal pour éviter sa constitution. 

1. 2. Hémoïdopexie selon Longo

• Principes et modalités de l’intervention

Son principe est de réaliser une bourse circulaire dans le bas du rectum qui permet de tracter et de fixer les hémorroïdes internes. Cette technique ne permet donc de traiter que la maladie hémorroïdaire interne et de corriger les saignements et le prolapsus. En l’absence de plaie externe, cette technique est globalement beaucoup moins douloureuse que l’intervention classique de Milligan et Morgan mais ne s’adresse qu’aux hémorroïdes internes et ses résultats peuvent se détériorer avec le temps, la récidive des symptômes étant 5 fois plus fréquente qu’avec la chirurgie classique.

• Suites post-opératoires

La douleur post-opératoire est variable, souvent absente ou modérée mais rarement intense. A la sortie de l’hospitalisation, une ordonnance d’antalgiques est systématiquement remise au patient.

La reprise du transit se fait habituellement entre le 2^ième et le 3^ième jour post opératoire. Une constipation passagère est banale, mais il est important de manger des fibres, s’hydrater et suivre la prescription de laxatifs doux remise à la sortie

Un arrêt de travail ou diminution des activités pendant quelques jours est proposée.

L’absence de plaie anale ouverte, ne nécessite pas de soins post-opératoires particuliers.

• Complications

Certaines complications peuvent survenir:

• Une rétention d’urine peut survenir le jour de l’intervention ou assez précocement en post-opératoire. Elle pourra nécessiter un sondage urinaire et une prise en charge en urologie.
• Le fécalome est une accumulation de selles dans l’ampoule rectale ; il se manifeste après quelques jours de constipation par une pesanteur anale plus ou moins intense, des difficultés à évacuer les selles et un suintement de selles liquides, et parfois des difficultés à uriner. Il est prévenu par le maintien d’une activité physique, l’alimentation riche en fibres, le traitement laxatifs et l’utilisation de suppositoires voire de lavements. Son évacuation nécessite souvent un à plusieurs lavements doux et l’adaptation du traitement laxatif.
• Des saignements post opératoires abondants concernent un tout petit nombre de patients (1%) et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente en particulier entre le 8^ième et le 15^ième jour justifiant de ne pas s’éloigner de l’hôpital dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent l’intervention.
• Rarement une infection peut survenir. Si une rougeur et un gonflement de la plaie apparaissent surtout avec de la fièvre il est indispensable de consulter sans délai
• Des faux besoins ou envie impérieuses d’aller à la selle peuvent apparaitre et persister dans les semaines qui suivent.
• Un rétrécissement du rectum sur la ligne d’agrafes peut apparaitre dans les semaines qui suivent et est dépisté lors de la consultation post-opératoire.
• Des exceptionnelles fistules ano ou rectovaginales et des perforations rectales ont été décrites.

1. 3. Ligature Doppler et mucopexie

• Principes et modalités de l’intervention

Son principe est de ligaturer sous contrôle doppler les artères hémorroïdaires afin de diminuer l’afflux de sang dans les hémorroïdes et d’associer des sutures supplémentaires appelées « mucopexies » visant à tracter la muqueuse et permettant de réduire le prolapsus. Cette technique ne permet donc de traiter que la maladie hémorroïdaire interne et de corriger les saignements et le prolapsus. En l’absence de plaie externe, cette technique est globalement beaucoup moins douloureuse que l’intervention classique de Milligan et Morgan mais ne s’adresse qu’aux hémorroïdes internes et ses résultats peuvent se détériorer avec le temps.

• Suites post-opératoires

La douleur post-opératoire est variable, souvent absente ou modérée mais rarement intense. A la sortie de l’hospitalisation, une ordonnance d’antalgiques est systématiquement remise au patient.

La reprise du transit se fait habituellement très rapidement. Une constipation passagère est banale, mais il est important de manger des fibres, s’hydrater et suivre la prescription de laxatifs doux remise à la sortie

Un arrêt de travail ou diminution des activités pendant quelques jours est proposée.

L’absence de plaie anale ouverte, ne nécessite pas de soins post-opératoires particuliers.

• Complications

Certaines complications peuvent survenir:

• Une rétention d’urine peut survenir le jour de l’intervention ou assez précocement en post-opératoire. Elle pourra nécessiter un sondage urinaire et une prise en charge en urologie.
• Le fécalome est une accumulation de selles dans l’ampoule rectale ; il se manifeste après quelques jours de constipation par une pesanteur anale plus ou moins intense, des difficultés à évacuer les selles et un suintement de selles liquides, et parfois des difficultés à uriner. Il est prévenu par le maintien d’une activité physique, l’alimentation riche en fibres, le traitement laxatif et l’utilisation de suppositoires voire de lavements. Son évacuation nécessite souvent un à plusieurs lavements doux et l’adaptation du traitement laxatif.
• Des saignements post opératoires abondants concernent un tout petit nombre de patients (1%) et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente en particulier entre le 8^ième et le 15^ième jour justifiant de ne pas s’éloigner de l’hôpital dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent l’intervention.
• Rarement une infection peut survenir. Si une rougeur et un gonflement de la plaie apparaissent surtout avec de la fièvre il est indispensable de consulter sans délai.
• Des faux besoins ou envie impérieuses d’aller à la selle peuvent apparaitre et persister dans les semaines qui suivent.