Prothèse de genou

Qu'est ce qu'une prothèse totale de genou ?

Une prothèse totale remplace votre articulation du genou usée ou malade.

Elle est composée de trois pièces :

• Une des pièces remplace la partie articulaire du fémur, elle est en métal.
• L'autre remplace la rotule, elle est en polyéthylène.
• La troisième remplace la partie articulaire du tibia, elle est en polyéthylène reposant sur une base métallique.

Ces trois pièces sont le plus souvent scellées dans l’os à l'aide d'une résine acrylique, ou parfois non cimentée.

Quel type de prothèse ?

Il existe de très nombreux modèles de prothèses, différents dans leur forme, leurs matériaux, certaines sont implantées sans ciment. Les modèles utilisés dans le service sont dérivés de modèles implantés depuis plus de 30 ans, avec d’excellents résultats qui se maintiennent pendant de nombreuses années. C’est donc pour nous un gage de sécurité et de fiabilité.

Les prothèses non scellées sont plus rarement utilisées.

Quelle cicatrice ?

L’abord utilisé dans le service se situe le plus souvent en avant du genou, contournant la rotule en dedans, sur environ 20 centimètres, voie dite « para patellaire interne ».

Quand faut-il opérer ?

Quelle que soit la raison pour laquelle vous souffrez du genou, il n' y a jamais d’intervention urgente. Il s’agit en effet d’une intervention lourde et non dénuée de complications qu’il faut donc prévenir par des précautions et des examens appropriés (même si les progrès de l’anesthésie et la grande habitude de cette opération en fait presque une intervention de routine).

Quels bénéfices devriez-vous tirer d’une intervention ?

Quelque soit la cause de l'altération de l'articulation du genou (usure du cartilage ou arthrose, maladie rhumatismale, nécrose, séquelle post-traumatique...), l’impotence est due à des douleurs d’intensité croissante et un enraidissement qui peut devenir handicapant dans la vie de tous les jours, pour les soins de pied, s’asseoir, monter les escaliers... Une prothèse totale de genou, en remplaçant la partie abîmée de l’articulation, redonne de la souplesse, fait disparaître les douleurs et redonne de la stabilité en ré-axant le membre inférieur.

Une prothèse de genou ne vous redonnera toutefois pas un genou rigoureusement normal. La plupart des gens ressentiront sa présence de temps à autre, sans pour autant qu’elle constitue une gêne importante, et la flexion du genou prothésé n’est en général pas aussi importante que celle d’un genou normal. Enfin il est rare de pouvoir faire une activité sportive soutenue après une prothèse totale de genou.

Examens préopératoires

Outre ceux prescrits par l’anesthésiste, adaptés à votre état de santé, il est impératif de rechercher une infection que vous pourriez ne pas ressentir (une radio des dents et une consultation chez votre dentiste), afin de la traiter. En effet, cette infection peut parfaitement se propager par voie sanguine à votre prothèse, même longtemps après l’intervention, avec de très graves conséquences.

Dans la mesure du possible, si votre état l'autorise et en fonction de votre masse sanguine qui sera évaluée en consultation d’anesthésie, il pourra être réalisé en préopératoire une augmentation de la masse sanguine par des injections d'EPO (Eprex ) ou de fer quelques semaines avant l'intervention postopératoire qui  vous évitera autant que possible d'être transfusé avec le sang de quelqu'un d'autre.

Mais le plus souvent, les patients ont suffisamment de globules rouges pour n'avoir besoin de rien, l'intervention étant relativement peu hémorragiques dans les cas simples.

L’hospitalisation

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) la veille de l'intervention.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une dépilation (par tondeuse), et une douche avec un produit antiseptique, douche antiseptique qui sera renouvelée le matin même de l'opération. Le premier lever se fait au 1ier jour postopératoire, la marche est reprise en appui complet. La durée d'hospitalisation est de 3 à 5 jours, à la suite de quoi se fera un retour à domicile, avec une hospitalisation à domicile pour la rééducation, ou un en maison de convalescence et rééducation pour les personnes vivant seules.

Pour plus d'information sue l'hospitalisation et les suites, vous pouvez consulter le livret "Vivre avec une prothèse totale de genou"

Qu'est ce qu'une prothèse unicompartimentaire (ou unicompartimentale) de genou ?

Les prothèses unicompartimentaires (en abrégé P.U.C.) sont des prothèses non contraintes remplaçant l'un des trois compartiments du genou, préservant la totalité des ligaments intra et extra articulaires). De ce fait, elle laisse quasiment un genou d’ « origine »dont la fonction restera meilleure que celle d’une prothèse totale.

Si les prothèses fémoropatellaires ont des indications très marginales, les prothèses unicompartimentaires internes ou, plus rarement, externes, ont des indications relativement fréquentes dans le traitement chirurgical de la gonarthrose, primitive ou secondaire, ou des nécroses condyliennes, à l'exclusion de toute autre pathologie (chondrocalcinoses, arthrites rhumatismales, etc.)

Quelle est leur place par rapport aux ostéotomies ?

Les ostéotomies s'adressent aux gonarthroses unicompartimentaires dont le compartiment opposé doit être sain, puisqu'il va être remis en charge.

La prothèse unicompartimentaire laisse au contraire le compartiment prothésé en charge car la déformation frontale doit être au moins en partie préservée, et peut donc être également proposée dans les gonarthroses tricompartimentaires, si toutefois le genou reste souple, la déformation modérée, les ligaments intra articulaires intacts, que les deux autres compartiments ne sont pas douloureux et ne sont pas radiographiquement très atteints.

Les ostéotomies concernent donc plutôt les sujets jeunes atteints d'arthrose unicompartimentaire encore peu évoluée, alors que les prothèses unicompartimentaires ont des indications chez le patient plus âgé qui peuvent être élargies aux gonarthroses tricompartimentaires prédominant nettement sur l'un des compartiments.

Il faut ajouter qu'en cas d'échec de l'une ou l'autre des deux techniques, il est souvent plus aisé de « totaliser » une prothèse unicompartimentale que de réaliser une arthroplastie totale sur une déformation métaphysaire induite par l'ostéotomie préalable.

Quelles sont les indications respectives des prothèses unicompartimentaires et totales ?

Dans les gonarthroses bi ou tri compartimentaires, une arthroplastie totale est le plus souvent réalisée. Il est vrai qu'elle fait face à tous les cas de figures même les plus complexes, notamment dans les grandes désaxassions, les forts flessums ou les instabilités ligamentaires.

Pour qu'une P.U.C. soit réalisable, le genou doit avoir une déformation frontale inférieure à 10°, un flessum négligeable et une stabilité ligamentaire centrale et périphérique parfaite. Nombreux sont les genoux arthrosiques rentrant dans ce dernier cas de figure. Si la douleur siège exclusivement sur le compartiment le plus détérioré (en général interne en cas de varus et externe dans les valgus), et même si la fémoropatellaire n'est pas radiographiquement parfaite, une prothèse unicompartimentaire peut être proposée, en particulier chez les personnes âgées.

Une surcharge pondérale est un élément à prendre en considération, faisant souvent renoncer à une P.U.C. au profit d'une prothèse totale.

Quels sont les avantages d'une P.U.C. par rapport à une prothèse totale ?

Quand une P.U.C. est techniquement réalisable, son résultat fonctionnel est en général meilleur que celui d'une prothèse totale, pour un saignement péri opératoire et une co-morbidité nettement moindres. Les suites opératoires sont plus simples, de même que la rééducation et un retour à domicile sans passer par une maison de convalescence est parfaitement envisageable.

Elles sont en revanche plus difficiles à implanter correctement, faute d'un matériel ancillaire réellement fiable, bien que des progrès notables aient déjà été faits, en particularité grâce à la « navigation ». Et il est vrai qu'un défaut d'implantation peut conduire à un échec précoce, mais quand elles sont bien posées, leur durée de vie n’est pas inférieure à celle des prothèses totales.

Les systèmes de « navigation » sont désormais au point, et sont de plus en plus utilisés, de manière systématique pour certains opérateurs.

Qu’est ce la navigation ? C’est un système informatique d’aide à la pose d’une prothèse (ici prothèse totale ou unicompartimentaire du genou)  à l'aide de capteurs posés sur le fémur (au niveau de la cicatrice) et au tibia (nécessitant le plus souvent deux petites incisions) .

Il renseigne avec précision le chirurgien sur ce qu’il fait, lui permettant d’ajuster la précision des coupes osseuses qu’il doit réaliser pour implanter la prothèse. Ce n’est pas un système qui impose au chirurgien ce qu’il doit faire. De nombreuses études, toutes concordantes, mettent en évidence sa fiabilité et montrent que les prothèses sont réellement mieux posées grâce à cet outil.

Faut il « naviguer » les prothèses ?  La navigation est intéressante pour tout les genoux et particulièrement pour les genoux « difficiles » ou chez les personnes jeunes chez qui on espère une longévité accrue de la prothèse totale. Pour la prothèse unicompartimentaire, faute d’ancillaire non navigué fiable, la navigation paraît vraiment être la solution permettant presque à coup sûr de poser la prothèse correctement.

Que ce soit après un certain nombre d’années ou seulement quelques temps après la pose de votre prothèse, votre genou peut être à nouveau douloureux, raide ou instable.

La première étape consiste à identifier la cause de vos symptômes, souvent à l’aide d’examens complémentaires (radiographies, ponction à visée bactériologique…). Il faut idéalement disposer du compte rendu opératoire et des radiographies réalisés quelque temps après l’implantation de la prothèse afin de les comparer aux radiographies actuelles.

Si une anomalie est identifiée, un changement de la prothèse vous sera proposé. Dans le cas contraire, il est souvent préférable de s’abstenir d’une reprise chirurgicale aux résultats aléatoires.

Diverses situations peuvent aboutir au remplacement de votre prothèse :

• La prothèse ne tient plus à l’os : C’est le cas le plus fréquent. Après un certain nombre d’années, la prothèse peut ne plus adhérer à l’os. Les douleurs réapparaissent.

• La prothèse est infectée : Une ponction de l’articulation est nécessaire pour identifier un éventuel microbe. Son traitement nécessite des antibiotiques et le remplacement de la prothèse. L’hôpital dispose d’une unité médico-chirurgicale spécialisée pour le traitement des prothèses infectées, labélisé « Centre de Référence en Infection Ostéo-Articulaire ».
• Les pièces sont mal positionnées ou de taille inadaptées : Ces anomalies sont sources de douleurs ou de raideur du genou.

  

• Les ligaments ne tiennent plus la prothèse : Le genou est instable. La prothèse peut être alors remplacée par une prothèse à charnière, qui remplace les ligaments défectueux.
• Les anomalies rotuliennes : Si le cartilage rotulien n’a pas été enlevé et qu’il est source de douleurs, une pièce en plastique (polyéthylène) peut être implantée sous la rotule. Si la rotule est luxée et ne glisse plus dans son rail au centre du genou, des interventions plus complexes de recentrage peuvent être proposées.
• Le composant en polyéthylène est usé : Ce cas est finalement assez rare mais peut être à l’origine de douleurs après un certain nombre d’années. 

L'opération et les suites...

Le changement d’une prothèse de genou est plus complexe que la mise en place d’une première prothèse. En effet, les dégâts causés par l’usure ou l’infection de l’ancienne prothèse, tout comme les gestes nécessaires à son extraction, peuvent entraîner des dégâts osseux ou ligamentaires compliquant l’implantation d’une nouvelle prothèse.

 Le chirurgien dispose alors de prothèses de reprise, souvent plus massives, permettant de palier à des ligaments défectueux et de combler des pertes de substances osseuses. Dans certains cas, une greffe osseuse sera réalisée. Si la rotule est trop abimée, il n’est alors techniquement plus possible d’y remettre un implant.

Selon les gestes réalisés pendant l’intervention, selon la qualité des muscles, des ligaments et des os, des consignes spécifiques de rééducation vous seront indiquées par votre chirurgien. Dans certains cas, la reprise d’un appui complet sera différé de quelques semaines, le port d’une attelle sera prolongé ou la flexion limitée dans un premier temps

L’intervention étant plus délicate, la récupération est souvent plus longue que lors d’une première implantation et le résultat définitif est rarement obtenu avant 12 mois d’évolution. La période de rééducation nécessite, comme après l’implantation de la première prothèse, une réelle implication du patient qui doit à la fois respecter les consignes de rééducation et répéter plusieurs fois par jour les exercices d’assouplissement et de renfort musculaire.

Certains exercices sont similaires à ceux proposés dans le  livret "Vivre avec une prothèse du genou".