Inscription maternité

Madame,

La maternité des Diaconesses est de type 1. Cela signifie notamment qu'elle prend en charge les grossesses à bas risque. C'est pourquoi nous vous demandons d'indiquer en premier votre âge à la conception et votre IMC (indice de masse corporelle) qui sont deux facteurs de risque importants. Au besoin, calculez votre IMC en cliquant ici.

Si vous aviez moins de 44 ans le jour de la conception et que votre IMC est inférieur à 35, nous pouvons vous prendre en charge. Dans le cas contraire, nous vous invitons à prendre contact avec une maternité de type 2.

Les champs marqués * sont obligatoires. Si vous voulez vous inscrire sans utiliser ce formulaire, nous vous invitons à vous rendre à la maternité des Diaconesses 18 rue du Sergent Bauchat, Paris 12e de 9h à 17h.

Age conception & IMC
Nous pouvons vous inscrire si vous avez au moins 18 ans et que vous aviez moins de 44 ans le jour de la conception.
Indiquez votre IMC (indice de masse corporelle). Nous pouvons vous prendre en charge jusqu'à 35 d'IMC.

IMC = Poids / Taille X Taille
Exemple : IMC = 70kg / 1.60m X 1.60m = 27.3
Informations personnelles
Début grossesse & dernières règles
Date de début de grossesse selon l’échographie
Vous devez impérativement indiquer l'une de ces deux dates sinon votre demande ne pourra être prise en compte.
Si vous êtes suivie par un gynécologue de ville ou d'un établissement ou par une sage-femme, merci de nous indiquer son nom.
Questionnaire
Avez-vous déjà présenté une maladie cardiaque, rénale, de l'hypertension artérielle, une maladie auto-immune, endocrinienne (hormonale), pulmonaire, psychiatrique, neurologique, hématologique ou autre ?
Si vous répondez OUI à cette question, lors de la première consultation médicale, nous évaluerons si la maternité peut vous prendre en charge.
Avez-vous déjà été prise en charge par la Maternité des Diaconesses ?
Avez-vous reçu du sang lors d'un précédent accouchement suite à une hémorragie grave ?
Avez-vous déjà eu une césarienne ?
Avez-vous eu une intervention chirurgicale sur l’utérus ?
Attendez-vous des jumeaux ?

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données et à la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, en cochant ci-après, vous acceptez le traitement de vos données personnelles par le Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon pour les finalités suivantes :

  • Gestion de votre inscription et de votre suivi par la maternité des Diaconesses
  • Envoi d'informations concernant la vie de l'établissement de santé

Les destinataires de ces données, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées : les personnels des entités du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon -dont la maternité des Diaconesses- et, s’il y a lieu, du fonds de dotation pour le développement du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, nommé Hospidon. Ces destinataires se situent en France. Vos données ne sont transmises à aucun autre organisme.

Les coordonnées du délégué à la protection des données personnelles sont disponibles auprès de la direction générale du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon.

Conformément à la réglementation en vigueur sur la protection des données, vous disposez d'un droit d'accès, de suppression et de rectification aux données vous concernant, en vous adressant à la direction de l'établissement, 18 rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris. Toute demande en ce sens doit être accompagnée d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité.