Formulaire de prise de rendez-vous

Pour solliciter un rendez-vous avec nos praticiens, veuillez compléter le formulaire ci-après.
L'équipe de rendez-vous vous fera une proposition de créneau, généralement dans les 48h.

Nom de naissance

Nom d'usage

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Merci de préciser la ville et le pays si à l'étranger.

Carte vitale à jour ou carte AME en cours de validité

Oui

Non

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville

Si vous prenez rdv pour une autre personne, indiquez-nous vos nom et coordonnées

Spécialité du rendez-vous

Si autre, précisez

Est-ce la première fois que vous consultez cette spécialité dans notre établissement ?

Oui

Non

Si oui, précisez le nom du médecin qui vous adresse

Type de rendez-vous

Si nécessaire, précisez

Pour quel motif avez-vous consulté votre médecin traitant ?

Autre commentaire

Merci de ne pas inclure de données médicales.