Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) regroupent la Maladie de Crohn (MC) et la Rectocolite Hémorragique (RCH). Elles se caractérisent par une inflammation d’une partie du tube digestif, liée à une hyperactivité du système immunitaire entraînant des lésions destructrices (ulcérations). Leurs causes et mécanismes restent en grande partie inconnus, mais les recherches s’orientent vers le rôle de plusieurs facteurs agissant en synergie : facteurs génétiques et facteurs dans l’environnement.

La maladie de Crohn (MC) peut être localisée dans tout le système digestif alors que la rectocolite hémorragique (RCH) touche le rectum et le colon. Ces maladies évoluent par des poussées inflammatoires alternant avec des phases de rémission. Elles ont beaucoup de caractéristiques communes et peuvent être améliorées par les mêmes médicaments

Elles touchent l’adulte jeune de 20 à 30 ans mais peuvent survenir à tout âge ; 15 % des cas concernent des enfants. Elles sont plus fréquentes dans les pays industrialisés et notamment en Europe du Nord-Ouest et aux Etats-Unis. En France, il y a actuellement 200 000 cas nouveaux par an.

Qu’est ce qui provoque ces maladies ?

Plusieurs facteurs sont impliqués :

Facteurs génétiques : plus d’une centaine de gènes de prédisposition ont été identifiés mais leur impact reste rare. Un gène de prédisposition de la MC a été découvert (NOD2/CARD15) : une ou deux mutations sur ce gène peut multiplier par 40 le risque de développer la maladie.

Facteurs d'environnement : Le tabagisme est le seul facteur de risque avéré de la MC. Le rôle de l’environnement et notamment celui de la pollution sont suspectés en raison de la prévalence qui augmente très rapidement dans les pays en voie d’industrialisation.  Des études suggèrent une implication de microparticules ou encore de métaux lourds comme l’aluminium. L’alimentation pourrait également être en cause.

Le microbiote intestinal : semble jouer un rôle important dans l’inflammation caractéristique des MICI. L’hypothèse avancée est celle d’un déséquilibre dans la composition de la flore intestinale sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux. Ceci jouerait un rôle dans l’initiation, le maintien ou la sévérité de l’inflammation, engendrant un cercle vicieux. 

Symptômes : diarrhée et douleurs abdominales

Plusieurs symptômes peuvent révéler les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Des douleurs abdominales, une diarrhée, des saignements souvent dans les MC ou les RCH, parfois des lésions anales (fissure, abcès) uniquement dans la maladie de Crohn. Il s’y associe souvent une  fatigue, une perte d’appétit ; une fièvre et parfois des manifestations articulaires, cutanées, oculaires ou hépatiques.

Complications de la maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

Il est difficile de prédire l’évolution de la maladie. Elle peut être chez certains patients peu symptomatique, avec des poussées rares et facilement contrôlées. L’évolution peut être plus sévère, caractérisée par des poussées fréquentes voire continues exposant à la survenue de complications.

On peut observer des rétrécissements (sténoses) de la partie de l’intestin atteint avec un risque de la survenue d’une occlusion ou encore un abcès ou une fistule (trajet anormal entre deux organes).

Ces complications nécessitent parfois une intervention chirurgicale. Il existe aussi  un risque accru de cancer colorectal surtout dans la RCH étendue et ancienne. La coloscopie de dépistage est nécessaire.  

Le diagnostic

Le diagnostic des MICI repose sur plusieurs critères : cliniques, biologiques, endoscopique, d’imagerie médicale et surtout histologiques.

Aucun test à lui seul ne permet de diagnostiquer fermement la maladie, il se fait sur un faisceaux d’argument

La coloscopie est un moyen indispensable pour faire le diagnostic. Elle permet d’observer la présence de lésions et de réaliser des biopsies. L’IRM et le scanner sont utiles pour rechercher une complication (poussée grave, sténose, abcès, fistule..), et évaluer l’atteinte de l’intestin grêle dans la MC.

Le traitement

Il n’existe pas de traitement curatif des MICI. Les médicaments actuels permettent toutefois un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante.

Traitement de la poussée 

L’objectif est de contrôler rapidement la poussée et faire disparaître les symptômes. On dispose des 5 aminosalicylés ou 5ASA (Pentasa, Rowasa, Fivasa, Dipentum..) qui sont des anti-inflammatoires bien tolérés souvent prescrits. Ils sont très efficaces dans la forme modérée de la rectocolite hémorragique. Par contre, ils ne sont pas efficaces dans la maladie de Crohn.

Les corticoïdes sont utilisés en deuxième intention en cas d’inefficacité des 5-ASA ou de poussées modérées à sévères de la maladie. Ils sont efficaces mais présentent un certain nombre d’effets secondaires. Lorsque la poussée est sévère ou menaçante, le patient est alors hospitalisé.

Traitement de fond
Il est indispensable à chaque fois que la maladie est évolutive, sévère ou expose à des risques de complications. Il y a les immunosuppresseurs et les biothérapies. Ces médicaments permettent de réguler l’immunité des patients et réduire l’inflammation à long terme.
 
  • Les immunosuppresseurs = Azathioprine, mercaptopurine et méthotrexate.  
  • Les biothérapies : ont révolutionné la prise en charge des patients.
  • Les Anti-TNF : représentés par l’Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima), l’Adalimumab (Humira) et le Golimumab (Simponi). Ils bloquent le TNF-α, facteur d’inflammation présent dans la maladie. Ils sont utilisés dans les formes sévères et résistantes ou intolérantes aux autres traitements. Environ 70% des patients répondent bien à ces traitements.
  • Le Vedolizumab (Entivio) : C’est un nouveau traitement qui vient d’arriver sur le marché. Il s’agit d'anticorps monoclonaux qui se lient spécifiquement à des molécules d’adhésion présentes à la surface de cellules immunitaires du sang, empêchant leur passage dans le tube digestif. Il est indiqué chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante ou une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNF.
  • L’ Ustékinumab : Utilisé dans le psoriasis, est un anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 12, cytokine pro-inflammatoire. Il est administré aux malades réfractaires à tous les traitements et seulement dans le cadre d’une demande d’autorisation temporaire d’utilisation.
 Traitement chirurgical  
  • En cas d’hémorragie grave ou de colectasie (dilatation brutale et importante du côlon), la chirurgie en urgence s’impose.
  • Le traitement de certaines fistules* (communication entre deux organes intra- abdominaux) et surtout des abcès.
  • En cas de rétrécissement (sténoses) responsable d’une occlusion.
  • Les malades résistants à un traitement médical bien conduit.

Après 10 ans d’évolution de leur maladie environ un patient sur deux aura subi une intervention chirurgicale afin de retirer le segment du tube digestif le plus atteint. Cette proportion devrait diminuer dans les années à venir grâce à la meilleure prise en charge médicale depuis l’avènement des biothérapies,