Incontinence anale

Le but de cette fiche est vous expliquer brièvement une pathologie et ses principes de prise en charge. Elle ne se substitue pas à la consultation médicale qui seule permet une prise en charge adaptée à votre cas.

Diagnostic

L’incontinence se définit par l’incapacité à différer les exonérations :

• des matières fécales (incontinence fécale)
• ou des gaz (incontinence anale)

Il s’agit d’une pathologie fréquente qui affecte 5 à 17% de la population générale et dont la prévalence augmente avec l’âge.

La continence et l’évacuation sont des phénomènes complexes qui mettent en jeu plusieurs acteurs :

• Le rectum qui a un rôle de réservoir
• Le sphincter qui a un rôle d’appareil résistif (=verrou)
• Les selles en elles-mêmes qui constituent le continu

L’interrogatoire et l’examen clinique sont les premières étapes fondamentales pour déterminer le(s) mécanisme(s) de l’incontinence et sa gravité, indispensables à une bonne prise en charge.

Quelle prise en charge et quel traitement en cas d'incontinence anale ?

Le principe de la prise en charge repose avant tout sur l’amélioration du transit et de la vidange rectale partant du principe simple qu’un « rectum vide ne fuit pas » associé à une amélioration des capacités de fermeture du canal anal. Son objectif est de diminuer le nombre de fuites pour améliorer la qualité de vie.

1. Traitement médical

Le traitement médical permet de régulariser le transit et d’améliorer la consistance des selles. Il repose sur :

• Des laxatifs de type mucilages qui optimisent la texture des selles afin de limiter les fuites.
• Des anti-diarrhéiques qui rendent les selles plus fermes ou ralentissent le transit.
• Voire des suppositoires ou lavements qui permettent d’obtenir une vacuité rectale.

Dans certains cas, des irrigations coliques à l’eau plusieurs fois par semaine, après éducation infirmière donnent aussi de bons résultats.

• Des bouchons anaux peuvent également être utiles.

2. Rééducation ano-périnéale

La rééducation est réalisée de manière concomitante à la prise de régulateurs du transit. Son objectif est d’améliorer :

• Les compétences de l’appareil sphinctérien (muscle de l’anus) 
• Et la sensibilité́ rectale.

Il faudra s’orienter vers un kinésithérapeute familiarisé avec cette rééducation spécifique et les techniques dites de « biofeedback ».

Le traitement médical associé à la rééducation constitue la première étape indispensable à la prise en charge de l’incontinence et suffit dans 80 % des cas. En l’absence d’efficacité du traitement de première intention, il existe d’autres options thérapeutiques.

3. Stimulation tibiale transcutanée TENS

Le principe est de stimuler le nerf tibial postérieur.

Il impliquerait des afférences nerveuses conduisant la stimulation électrique jusqu’aux racines sacrées via le nerf sciatique ainsi qu’un réflexe somatosympathique.

En pratique : Deux électrodes sont placées sur le trajet du nerf tibial postérieur, au-dessus de la malléole interne, à une dizaine de centimètres l’une de l’autre et reliées à un stimulateur externe.
Ce traitement est réalisé à domicile par le patient 20 à 40 minutes/jour pendant 3 mois avant de juger de l’efficacité.
Dans l’établissement, le traitement est proposé lors d’une consultation médicale puis débuté sous contrôle d’une infirmière de neuromodulation qui en explique le maniement.

4. Neuromodulation sacrée

Le principe est de stimuler les racines des nerfs de la région pelvi-périnéale via une électrode introduite par voie percutanée dans un trou sacré et reliée à un stimulateur externe implanté en sous-cutané́.

Ce traitement est envisagé, après un bilan comprenant une échographie endo anale, une manométrie ano rectale et réunion de concertation en pelvi périnéologie, uniquement en cas d’échec du traitement médical et de la rééducation.

La procédure se fait en 2 étapes :

• Une phase de test : une électrode est placée au bloc opératoire sous contrôle radiologique au contact d’une racine sacrée (S2 ou S3), et reliée à un stimulateur externe laissé en place pendant 3 semaines. Le nombre de selles et le nombre de fuites sont évalués quotidiennement par un calendrier des selles. Le placement de l’électrode sous anesthésie locale nécessite l’envoi de faibles impulsions électriques et la coopération du patient car la localisation de la stimulation ressentie permet le bon placement de l’électrode.
• Implantation définitive : si une diminution de plus de 50 % du nombre de fuites de selles est observée, le stimulateur externe est retiré au bloc opératoire sous anesthésie locale et un petit boitier de la taille d’un pace maker est implanté dans le haut de la fesse et la stimulation permanente mais non ressentie. Après une période de test, une implantation définitive est réalisée dans environ 75% des cas.

Après implantation, le patient dispose d’une télécommande pour arrêter, relancer, augmenter ou diminuer la stimulation mais un suivi régulier par le praticien et l’infirmière de neuromodulation est indispensable. Il existe des contre-indications à cette technique qui seront précisées en consultation avec votre médecin.

5. Thérapeutiques innovantes pratiquées

1. 1. Toxine botulique

Ce traitement est utilisé en urologie pour traiter l'incontinence urinaire par impériosité causée par une vessie hyperactive. Dans l’incontinence fécale, le principe est d’injecter de la toxine botulique au niveau de la paroi du rectum de manière à diminuer les impériosités. Des résultats parcellaires suggèrent son efficacité.

La toxine botulique est injectée en plusieurs points dans la paroi rectale au cours d’un examen endoscopique (recto-sigmoïdoscopie) après un lavement. Après amélioration si l’effet s’estompe, il est possible de discuter avec votre médecin une nouvelle séance d’injection.

1. 2. Autres traitements

Le service participe régulièrement à des essais thérapeutiques permettant l’accès à travers des protocoles de recherche  à des traitements innovants en cours d’études. Votre médecin pourra vous proposer la participation à une étude, ses avantages et ses contraintes sous réserve des critères d’éligibilité.