Fissure anale

Le but de cette fiche est vous expliquer brièvement une pathologie et ses principes de prise en charge. Elle ne se substitue pas à la consultation médicale qui seule permet une prise en charge adaptée à votre cas.

Comment diagnostique-t-on une fissure anale ?

Une fissure anale est une déchirure de l’anus. Elle a l’aspect d’une petite plaie débutant sur la marge anale et remontant sur 1 à 2 cm vers l’intérieur de l’anus. Elle survient le plus souvent après un effort de poussée lors d’un épisode de constipation mais peut aussi survenir après un épisode de diarrhée.

Les symptômes sont dominés par une douleur anale pouvant être très intense, rythmée par les selles et pouvant persister plusieurs heures après la selle. Peuvent s’y associer des saignements de sang rouge en fin de selle ou à l’essuyage, parfois des brûlures anales ou une tuméfaction externe appelée capuchon mariscal, voire en cas d’infection de la fissure quelques gouttes de pus, parfois un petit abcès ou une fistule.

Le médecin fait facilement le diagnostic à l’interrogatoire puis à l’examen clinique proctologique  en écartant les plis de l’anus. Cependant du fait de la douleur intense, l’examen clinique peut être très douloureux et limité notamment en cas de fissure dite hyperalgique.

Quelle prise en charge et quel traitement en cas de fissure anale ?

Le principe du traitement est de retrouver des selles faciles et non douloureuses, afin de ne pas entretenir la contracture réflexe de l’anus. Son objectif est de diminuer rapidement la douleur et de faire cicatriser la fissure.

1. Traitement médical

Le traitement médical est la base du traitement. Il permet de régulariser le transit et d’améliorer la consistance des selles. Il repose sur :

• Des règles hygièno diététiques simples (alimentation riche en fibres, bonne hydratation quotidienne...) 
• Des laxatifs doux qui optimisent la texture des selles.
• Des anti-diarrhéiques ou ralentisseur du transit si nécessaire.
• Des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur
• Des crèmes ou suppositoires cicatrisants

2. Traitements locaux spécifiques

Certains traitements peuvent agir directement sur le spasme du sphincter interne, responsable d’une contracture locale, qui accentue la douleur, entretient la constipation et la fissure.

• Les applications locales de pommade aux inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés.
• Voire l’injection dans le sphincter anal de toxine botulique en très faible quantité provoquant une paralysie musculaire incomplète qui récupère lentement en quelques mois

3. Traitement chirurgical

Il est indiqué dans 3 situations :

• Une fissure extrêmement douloureuse dite hyperalgique résistant au traitement médical optimisé avec des douleurs nécessitant le recours aux morphiniques et empêchant bien souvent toute activité.
• Une fissure infectée révélée par la présence de pus, d’un abcès voire d’une fistule anale
• Une fissure chronique en échec du traitement ou dépendant du traitement médical qui récidive dès son arrêt

1. 1. Fissurectomie

Elle est réalisée au bloc opératoire en ambulatoire, sous rachianesthésie ou anesthésie générale.

Son principe est d’enlever la fissure qui a du mal à cicatriser pour crée une nouvelle plaie de meilleure qualité. Cette technique permet d’enlever également les petits éléments associés à la fissure (pseudo marisque, papille hypertrophique).

Cette technique permet le traitement des fissures infectées éventuellement associées à une mise à plat d’un abcès ou drainage d’un petit trajet fistuleux par un séton élastique.

1. 2. Fissurectomie anoplastie postérieure

La technique consiste en fin de fissurectomie à un abaissement de la muqueuse du bas rectum venant recouvrir une partie de la plaie avec une suture fine. Cette technique n’est pas réalisable en cas d’infection de la fissure.

1. 3. Suites opératoires

La cicatrisation est obtenue en 4 à 6 semaines en moyenne

Des soins locaux pluriquotidiens sont indispensables et conditionnent le résultat de l’intervention. Ceux-ci sont réalisés par le patient lui-même et associent :

• Des bains de siège jusqu’à cicatrisation complète de la peau.
• Un toucher rectal et toucher de plaie jusqu’à cicatrisation complète de la muqueuse.

La douleur post-opératoire est normale, elle est différente de la douleur induite par la fissure anale et souvent bien moins intense. A la sortie de l’hospitalisation, une ordonnance d’antalgiques de différents paliers est remise au patient. Ces traitements permettent d’anticiper la douleur ou de la calmer et peuvent être ajustés lors des consultations post-opératoires.

La reprise du transit se fait habituellement entre le 2^ième et le 4^ième jour post opératoire. Une constipation passagère est banale, mais il est important de manger des fibres, s’hydrater et suivre la prescription de laxatifs doux remise à la sortie

Un arrêt de travail ou diminution des activités pendant une quinzaine de jours est souvent nécessaire.

1. 4. Les complications post-opératoires

Certaines complications peuvent survenir:

• Une rétention d’urine peut survenir le jour de l’intervention ou assez précocement en post-opératoire. Elle pourra nécessiter un sondage urinaire et une prise en charge en urologie.
• Le fécalome est une accumulation de selles dans l’ampoule rectale ; il se manifeste après quelques jours de constipation par une pesanteur anale plus ou moins intense, des difficultés à évacuer les selles et un suintement de selles liquides, et parfois des difficultés à uriner. Il est prévenu par le maintien d’une activité physique, l’alimentation riche en fibres, le traitement laxatifs et l’utilisation de suppositoires voire de lavements. Son évacuation nécessite souvent un à plusieurs lavements doux et l’adaptation du traitement laxatif.
• Des saignements post opératoires en faible quantité sont habituels car les plaies sont ouvertes (y compris dans le cas d’une anoplastie). Cependant des saignements abondants concernent un petit nombre de patients (1 à 2%) et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente en particulier entre le 8^ième et le 15^ième jour justifiant de ne pas s’éloigner de l’hôpital dans les 15 jours à 3 semaines qui suivent l’intervention.
• Rarement une infection de la plaie peut survenir. Si une rougeur et un gonflement de la plaie apparaissent surtout avec de la fièvre il est indispensable de consulter sans délai
• Un rétrécissement ou sténose anale peut apparaitre généralement dans les 4 à 6 semaines expliquant l’intérêt du toucher rectal pour éviter sa constitution